Name
Vorname
Straße
PLZ, Ort
Land/Region/Bundesland
Telefon priv.
Telefon gesch.
Handy
Fax:
Email:
Homepage:
Passwort:
Passwort
nochmal:
Ich wohne
alleine zusammen mit anderen
Wohnungsnutzung
nur
zur Übernachtung auch tagsüber
Übernachtung
kostenlos Unkostenbeitrag gegen
Mithilfe
Teilnahme an
allen Mahlzeiten; nur
Frühstück Mittagessen Abendessen
Mitbenutzung der Küche möglich
es
können bis max.
Menschen bei mir/uns übernachten
Übernachtung
möglich
nur wenn ich zuhause bin
Übernachtung
nach vorheriger Absprache auch möglich wenn ich
selber nicht zuhause
bin da WG, bzw. ich mein(e) Zimmer/Wohnung auch in
Abwesenheit zur Verfügung stelle
als
Schlafmöglichkeit kann ich
anbieten:
Übernachtung
nur möglich wenn
Schlafsack /
Iso mitgebracht werden
Die
Wohnung/Haus ist behindergerecht
Sonstiges:
Ich möchte im August die Ergänzungsblätter bekommen
und zahle deshalb
4,- Euro/Jahr mehr
Da
wir eine Gemeinschaft sind reicht ein Heft nicht aus,
wir brauchen
Hefte
(pro weiterem Heft 4,- Euro/Jahr mehr)
Kosten:
ich/wir bezahlen pro Jahr
insgesamt
Euro
Menschen aus Europa mindestens 12,- Euro /16,- bei
Ergänzungsblätter; Rest der Welt15,-
/ 19,- Euro. Dies deckt Bürokosten, Druck und Versand
des Buches ab. Für Werbung, Öffent-
lichkeitsarbeit, ... bitten wir um Erhöhung des
Mindestbeitrages nach Selbsteinschätzung
Dazu
kommt eine einmalige Aufnahmegebühr von 5, - Euro
Abbuchen von Konto BLZ:
Bank:
Inhaber:
Datum:
Kontounterschrift::